Диагностические тесты при печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия (ПЭП) является распространенным осложнением цирроза печени. От 10% до 14% пациентов с циррозом печени имеют явную печеночную энцефалопатию на момент первичной диагностики заболевания печени [1]. У людей с декомпенсированным циррозом печени распространенность явной печеночной энцефалопатии составляет 20-30% [2-5]. У пациентов с циррозом печени, у которых нет признаков психоневрологического расстройства, риск развития эпизода явной ПЭП в течение 5 лет после начала заболевания варьируется от 5% до 25%, в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска; кумулятивная частота ПЭП достигает 40% [6, 7]. Распространенность минимальной ПЭП, у пациентов с предшествующими эпизодами явной ПЭП, вероятно, превышает 50% [8, 9].

Наличие ПЭП, как минимальной, так и явной, связано со значительным ухудшением выполнения сложных задач, в том числе таких как вождение автомобиля, и негативным последствиями для качества жизни [10] и безопасности [11]. Кроме того, наличие явной ПЭП у людей, ожидающих трансплантации печени. Оказывает негативное влияние на нейрокогнитивную функцию после трансплантации и на выживаемость. Однолетняя выживаемость у таких пациентов с ПЭП составляет 36%, 5-летняя – 15% [12], в то время как вероятность выживания после первого эпизода печеночной энцефалопатии составляет 42% в течение 1 года и падает до 23% в течение 3 лет [13].

Диагностика ПЭП

К сожалению, не существует золотого стандарта для диагностики ПЭП. Вместе с тем, существует ряд отдельных методик, оценивающих различные аспекты функционирования ЦНС, которые могут использоваться как по отдельности, так и в комбинации [7, 14, 15]. Доступные рекомендации по тестированию носят в определенной степени ограниченный характер и различают тестирование в клинических и исследовательских целях [7, 16]. На практике выбор инструментов оценки выраженности ПЭП в значительной степени определяется такими факторами, как простота использования, доступность и стоимость.

У пациентов с явной печеночной энцефалопатией психический статус часто оценивают с использованием критериев Уэст-Хейвена [17], а уровни сознания оценивают с помощью шкалы комы Глазго [18]. Обнаружение минимальных степеней изменения психического статуса часто затруднено, а воспроизводимость методик относительно невелика. Рекомендуется использовать как минимум 2 проверенных теста.

Пациенты с минимальной ПЭП не обнаруживают клинически значимых психоневрологических изменений. Это затрудняет проведение клинических исследований у этой группы больных.

Ввиду трудностей, обнаруженных при выявлении явной печеночной энцефалопатии I степени, было предложено объединить пациентов с минимальными изменениями и I степенью изменения в одну группу — «скрытую» печеночную энцефалопатию [19, 20].

Врачи подчеркивают важность комплексного подхода к диагностике печеночной энцефалопатии, так как это состояние может иметь разнообразные клинические проявления. Основными методами диагностики являются клинический осмотр, лабораторные анализы и инструментальные исследования. Специалисты акцентируют внимание на необходимости оценки уровня аммиака в крови, что позволяет выявить степень нарушения функции печени. Кроме того, врачи рекомендуют проводить нейропсихологические тесты для оценки когнитивных функций пациента. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография могут помочь в выявлении возможных структурных изменений в печени. Врачи отмечают, что ранняя диагностика и своевременное вмешательство значительно улучшают прогноз для пациентов с печеночной энцефалопатией.

Печеночная энцефалопатия

Психометрические тесты

Пациенты с ПЭП демонстрируют ряд нейропсихометрических нарушений. Ни один из применяющихся в настоящее время тестов не является специфическим для диагностики этого состояния. По этой причине тестовые наборы, как правило, более надежны, чем одиночные тесты. И, как правило, более тесно связаны с функциональным состоянием больного.

Из этих тестовых наборов наиболее известной и наиболее достоверной является Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) [21, 22], которая включает 5 бумажных  карандашных тестов. Тестовый набор PHES в настоящее время рекомендуется в качестве «лучшего клинического стандарта» для оценки психометрического статуса у пациентов с циррозом печени [16].  Первая группа – это тесты связывания чисел (тест Reitan), тест с числовыми символами. Вторая – тест линий или лабиринт, тест обведения пунктирных фигур, складывание простых фигур из кубиков и спичек. Тесты первой группы направлены на определение быстроты познавательной деятельности. То тесты второй группы – на определение быстроты и точности тонкой моторики.

Психометрические тесты — это хорошо известные тесты для диагностики минимальной ПЭП. Поскольку они легко выполняются и не требуют сложных инструментов, с одной стороны. Но они требуют значительной двигательной активности и четких нормативных значений для контроля, с другой.

Компьютерные психометрические тесты могут позволить более точную количественную оценку времени реакции и более точное тестирование, но требуют дальнейшей валидации [23].

Критическая частота слияния мерцания (КЧСМ)

Критическая частота слияния мерцания – это тест, основанный на восприятии света как мерцания или слияния мерцания при изменении его частоты [24]. Он оценивает способность визуальной дискриминации и общее возбуждение. Результаты имеют диагностическую и прогностическую достоверность [25-27]. Тестирование требует неповрежденного бинокулярного зрения, специального оборудования и нормального цветового зрения.

Диагностические тесты при печеночной энцефалопатии вызывают множество обсуждений среди медицинских специалистов и пациентов. Многие врачи отмечают, что ранняя диагностика этого состояния критически важна для успешного лечения. Они подчеркивают, что тесты, такие как оценка уровня аммиака в крови и нейропсихологические тесты, помогают выявить даже легкие формы энцефалопатии. Пациенты, в свою очередь, часто делятся своими переживаниями о том, как результаты тестов влияют на их понимание состояния здоровья. Некоторые выражают благодарность за возможность получить точный диагноз, в то время как другие испытывают тревогу из-за возможных последствий. Важно, что обсуждение результатов тестов с врачом помогает пациентам лучше понять свою ситуацию и принять активное участие в лечении.

🔴 Врач о лечении печёночной энцефалопатии

Ингибирующий контрольный тест

Тест подавляющего контроля представляет собой компьютеризированный хронометрический тест внимания и подавления реакции. Его описывают во многих научных работах со ссылкой на сайт с . Пациентам показывают серию случайных букв и просят ответить на заранее определенные последовательности, обозначенные как мишени или приманки. Ответы с низким и высоким приманками указывают на низкую производительность [28]. Тест имеет большую диагностическую полезность, если количество приманок (ингибирующая способность) регулируется целевой точностью (способность к вниманию) [29]. Результаты имеют диагностическую и прогностическую достоверность. Данные теста должны быть скорректированы с учетом возраста и уровня образования, и существует эффект обучения. Тест считается трудным для выполнения как здоровыми субъектами, так и пациентами с циррозом печени, что потенциально ограничивает его полезность [30].

Stroop Test

Тест Stroop основан на различиях времени распознавания цветовых раздражителей в зависимости от того, как они представлены. Тест оценивает психомоторную скорость и когнитивную гибкость. На результаты теста влияет ряд факторов, включая возраст, пол и образование; нормативные показатели доступны в Соединенных Штатах [31].

Диагностика и лечение гепатоэнцефалопатии

Scan тест

Пакет Scan или тест Штернберга – это компьютеризированная тестовая система, основанная на задаче памяти для распознавания цифр. Он оценивает когнитивное внимание, психомоторную скорость и рабочую память на 3 уровнях возрастающей сложности. Программное обеспечение для сканирования предоставляет Z-оценку, основанную на времени реакции и ошибках. С поправкой на возраст и образование. Диагностическая и прогностическая достоверность пакета Scan продолжает уточняться [32].

Электроэнцефалограмма

Электроэнцефалограмма (ЭЭГ) отражает активность корковых нейронов. Процедура записи не требует участия в процессе пациента и не зависит от эффектов обучения – проблем, которые мешают другим методам оценки [33]. Основной характеристикой ЭЭГ этого состояния является прогрессирующее замедление средней частоты, но оно не является специфическим, поскольку аналогичные изменения могут наблюдаться при других метаболических и медикаментозных энцефалопатиях [34]. Дальнейшее развитие технологии ЭЭГ, вероятно, позволит получить более качественные и информативные данные. Появление недорогих беспроводных гарнитур может способствовать более широкому использованию этой техники [35]. Чувствительность ЭЭГ в выявлении латентной ПЭП низкая – около 30%.

Вызванные потенциалы головного мозга (ВП). Это более чувствительный, чем ЭЭГ, метод выявления латентной ПЭП. Основные изменения касаются замедления интерпиковых латентностей. В исследованиях последних лет как более чувствительный и специфичный признан метод регистрации зрительных ВП Р-300 (чувствительность около 80%).

Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)

Чувствительный метод выявления латентно ПЭП и оценки степени тяжести ПЭП. Отмечается повышение интенсивности сигнала Т1 базальных ганглиев и белого вещества головного мозга. Также снижение отношения миоинозитол/креатин (отражает снижение синтеза АТФ). И повышение пика глутамина в сером и белом веществе головного мозга (свидетельствует о его отеке). Выраженность этих изменений коррелирует со степенью тяжести ПЭП. Чувствительность в выявлении латентно ПЭП приближается к 90–100%. Однако, данный метод не применяется в повседневной практике [36].

Качество жизни, связанное со здоровьем, и аспекты повседневной жизни

Качество жизни, связанное со здоровьем, можно оценить с помощью ряда общих инструментов, таких как Sickness Impact Profile (SIP) [37] и SF-36 из 36 вопросов [38], или более конкретный Вопросник по хроническим заболеваниям печени [39].

Методика Sickness Impact Profile (SIP) состоит из 136 вопросов, которые отражают 12 категорий качества жизни. Методика оценивает качество жизни, соответствующее состоянию больного на день обследования. В результате расчетов получают показатель для каждой категории и интегральный показатель качества жизни. Более высокие значения показателей соответствуют более низкому качеству жизни.

Методика Medical Outcomes Study 36-Item Short Form health survey (SF-36) была создана в США. Вопросник SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий качества жизни. В результате расчетов получают показатели качества жизни отдельно для каждой из 8 категорий, имеющие значение от 0 до 100. Причем более высокий показатель указывает на более высокий уровень.

Эти вопросники имеют свои достоинства, но их нелегко применять. Напротив, европейский вопросник качества жизни-5 (EQ-5D) [40] и визуальная аналоговая шкала (ВАШ), хотя и не специфичны для конкретного заболевания, но стандартизированы; EQ-5D прост в комплектации и дает единое значение индекса, которое можно сравнить с социальными нормами, действующими в конкретной стране.

Таким образом, печеночная энцефалопатия – это нейрокогнитивная дисфункция, которая в разной степени выраженности встречается у пациентов с циррозом печени. К сожалению, пациенты с минимальной ПЭП не воспринимают всерьез свои психометрические нарушения. А сохранение коммуникативных навыков, отсутствие явных клинически значимых симптомов. И затрудняют выявление их простым опросом на приеме врача или по месту работы. И некоторые врачи недооценивают важности именно минимальных проявлений энцефалопатии. Преувеличивая значение сложности диагностики, ограниченный бюджет времени при общении пациента. И врача в амбулаторном звене здравоохранения. Вместе с тем, ранняя и эффективная терапии при заболеваниях печени имеет решающее значение в максимальном продлении функционирования пациента как полноценного члена нашего общества.

Автор и источник:

• Захаренко С.М.

Вопрос-ответ

Какой тест проводится у постели больного для выявления печеночной энцефалопатии?

Тест PHES. Тест PHES (психометрическая оценка гепатоэнцефалопатии) считается золотым стандартом в диагностике МГЭ. Он состоит из 5 тестовых листов, заполняемых бумагой и карандашом: тест на связь чисел A и B (NCT-A и NCT-B), серийный тест точек (SDT), тест цифровых символов (DST) и тест обводки линий (LTT).

Какие анализы крови проводятся при печеночной энцефалопатии?

Дополнительные тесты на печеночную энцефалопатию. Дополнительные тесты для диагностики печеночной энцефалопатии могут включать общий анализ крови, тесты на функцию почек (поскольку повреждение почек является распространенным провоцирующим фактором печеночной энцефалопатии) и уровень тиреотропного гормона.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением диагностических тестов обязательно проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить, какие именно тесты необходимы в вашем случае. Это поможет избежать ненужных процедур и сосредоточиться на наиболее информативных методах.

СОВЕТ №2

Обратите внимание на изменения в своем состоянии и ведите дневник симптомов. Это поможет врачу лучше понять вашу ситуацию и выбрать правильные диагностические тесты для оценки степени печеночной энцефалопатии.

СОВЕТ №3

Не забывайте о важности комплексного подхода к диагностике. В дополнение к лабораторным тестам, таким как анализы крови, могут потребоваться визуализирующие исследования, такие как УЗИ или КТ, для более точной оценки состояния печени.

СОВЕТ №4

После получения результатов тестов обязательно обсудите их с врачом. Понимание результатов и их значения поможет вам лучше справляться с заболеванием и принимать обоснованные решения о дальнейшем лечении.